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龙岩市新罗区人民政府办公室转发区卫计局关于慢性病家庭医生签约服务试点工作方案的通知
发布机构:新罗区人民政府办公室索引号:LY01101-2500-2017-00093文号:龙新政办〔2017〕168号公文时间:2017-09-01
各镇人民政府、街道办事处,区直有关单位:

经区政府研究同意,现将区卫计局制订的《新罗区慢性病家庭医生签约服务试点工作方案》转发给你们,请结合实际,认真贯彻实施。




龙岩市新罗区人民政府办公室

2017年9月1日


新罗区慢性病家庭医生签约服务试点工作方案


区卫生和计划生育局


根据省委办公厅、省政府办公厅《关于进一步深化基层医药卫生体制综合改革的意见(试行)的通知》(闽委办发〔2016〕44号)以及《龙岩市推广长汀基层医改经验深化基层医药卫生体制改革十五条措施》(岩委办发〔2017〕16号)精神,结合我区持续深化基层医药卫生体制综合改革工作实际,特制定本工作方案。

一、工作目标

在全区开展以维护居民健康为核心,以高血压、糖尿病(以下简称“两病”)等慢性病为突破口,以契约式服务为特点的家庭医生签约服务试点工作,满足群众就近就医需求,促进医疗卫生工作重心下移、资源下沉,构建社区卫生服务中心与二、三级医院分工协作机制,逐步实现“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗制度。2017年,实现辖区城市社区卫生服务中心全覆盖,家庭医生签约服务覆盖率30%以上,重点人群签约服务覆盖率60%以上(镇卫生院参照执行);到2020年,力争将签约服务扩大到全人群,形成与居民长期稳定的契约服务关系,基本实现家庭医生签约服务全覆盖。

二、主要任务

(一)服务主体

1.家庭医生的构成。家庭医生主要由两类人员担任:一是在社区卫生服务中心注册执业医生(含中医类别执业医生和临床、公卫类别其他执业医师);二是符合多点执业条件、与社区卫生服务中心签订签约服务协议的公立医院在职或退休临床医师。执业医生不足的社区卫生服务中心也可将辖区内在个体诊所或门诊部注册的执业医师、村医纳入家庭医生队伍。

2.组建签约服务团队。签约服务原则上采取团队服务形式。家庭医生团队主要由家庭医生、社区护士、公卫人员等组成,每个团队3~5人,家庭医生是签约服务第一责任人。社区卫生服务中心可以借鉴厦门市慢性病专科医师、全科医师和健康管理师“三师共管”的经验,通过组建慢性病管理团队,做好“两病”慢性病患者全程健康管理工作。镇卫生院可将乡村医生纳入签约服务团队,开展家庭医生签约服务工作。

(二)服务对象

辖区内参加基本医疗保险的常住人口,经一级以上医疗卫生机构明确诊断的原发性高血压、2型糖尿病患者。今后根据实际情况和服务能力,逐步将老年人、孕产妇、残疾人、建档立卡贫困户、计生特殊家庭、城乡低保五保户等重点人群纳入签约范围。

(三)服务模式

1.网格化管理。社区卫生服务中心以社区(居委会)为单位,结合服务人口和服务半径,将辖区划分为若干个责任包干片区,每个片区指定1个家庭医生团队进行对口服务管理。

2.签订服务协议。辖区“两病”患者按照自愿的原则,与包片区的家庭医生团队签订服务协议,约定服务内容、方式、期限、权利义务和信息保密等事项。居民可以选择社区卫生服务中心内的任何家庭医生服务团队。

3.签约服务期限。服务协议原则上一年一签。协议期间,签约居民不满意家庭医生及其团队服务的,可与社区卫生服务中心联系,另选1个家庭医生团队签订服务协议;协议期满后,未提出变更申请的,可视为自动续签。

(四)签约服务内容

在国家基本公共卫生服务有关“两病”服务项目的基础上,家庭医生为患者提供以下服务:

1.评估健康状况。了解掌握患者患病过程、用药情况和血压、血糖控制情况等,根据患者病情轻重和控制情况,进行分类管理。

2.门诊服务。优先预约及诊疗服务,对于患者确需延续上级医疗机构长期医嘱以维持治疗的,家庭医生可根据上级医院用药医嘱开具相同药品(麻醉药品除外);对诊断明确、病情稳定、需要长期服药的患者,可一次性开具4周治疗性药物。

3.转诊服务。上级医院专家门诊预约、检查预约和根据病情需要的,优先转诊、优先安排住院服务。

4.健康监测管理。为签约患者提供每年不少于1次的体格检查、日常随访及全程健康管理、信息送达、健康咨询等服务。

5.上门服务。经家庭医生评估后,80岁以上老年人及失能、半失能老人可免费享受每季度1次上门出诊服务。

6.个性化有偿服务。签约双方共同商定的服务事项。如患者家庭康复指导、家庭护理、家庭用药、中医药保健,经家庭医生评估建立家庭病床、上门抽血送检等不同类型的个性化有偿签约服务内容。

各社区卫生服务中心根据本辖区实际,细化、制定签约服务包和签约协议,进一步规范服务内容和要求。

(五)管理方式

社区卫生服务中心建立“两病”患者健康管理库,分为强化管理库和常规管理库。根据患者病情控制情况,将其中病情不稳定的患者纳入强化管理库,由对口协作医院的专科医生与家庭医生共同提供强化管理服务;将病情稳定的患者纳入常规管理库,由专科医师指导家庭医生团队按规范进行常规管理;强化管理库及常规管理库的患者依据病情变动情况实行动态调整。

(六)激励机制

1.制定签约服务收费政策。健全按居民签约服务数量、质量、满意度等获得合理报酬的绩效考核监管机制。签约服务费由医保基金、基本公共卫生服务经费和签约居民个人缴费三个部分组成,收费标准按50元/人·年,其中公共卫生服务经费支付20元/年·人、医保基金支付20元/年·人、签约居民个人缴费支付10元/年·人。鼓励居民积极参与签约服务,试点签约第一年不收取居民个人支付的签约服务费,由区财政给予补助。签约服务费在社区卫生服务中心核定绩效工资总量的基础上,作为绩效工资总量的增量部分单独核算,主要用于鼓励家庭医生及其团队,通过提供优质签约服务获取合理报酬,增加家庭医生开展签约服务收入。原则上,签约服务费按签约服务人数每年一次性收取,由社区卫生服务中心统一管理,将三分之二的签约服务经费落实到家庭医生签约服务团队,另三分之一的签约服务经费根据各团队的签约情况及考核结果下发至各团队。

家庭医生团队提供签约协议约定之外的医疗卫生服务或向非签约居民提供的医疗卫生服务,按相关部门的规定收取费用。

2.建立绩效考核机制。一是制定签约服务考核方案。区卫计局负责建立以签约对象数量、服务质量、健康管理效果、居民满意度、签约居民基层就诊比例等为主要内容的签约服务评价考核方案和考核指标体系。社区卫生服务中心根据考核方案制定具体可操作的考核实施细则,明确签约服务团队的任务要求和奖惩办法。二是建立定期考核机制。家庭医生负责对所在服务团队成员的考核评价,社区卫生服务中心负责对家庭医生服务团队的考核,每月不少于1次。区卫计局对社区卫生服务中心开展家庭医生签约服务工作进行定期督导考核,至少每半年1次。接受省、市卫计部门每年不少于1次的督导考核。对家庭医生团队考核的结果应及时向社会公开,并与团队和个人签约服务费分配等待遇相挂钩。

3.完善综合激励措施。在编制、人员聘用、职称晋升、在职培训、评奖推优等方面重点向家庭医生团队中的全科医生倾斜,增强全科医生职业的吸引力;向做出贡献的家庭医生及其团队成员倾斜,鼓励基层医疗卫生技术人员积极参加签约服务。建立家庭医生定期到上级医院进修学习制度。鼓励多点执业的专科医师在社区卫生服务中心从事家庭医生签约服务,实际工作时间累计超过三个月的,可视同晋升高级职称前规定的基层服务时间。

(七)推进分级诊疗制度建设

1.促进基层首诊。社区卫生服务中心为辖区签约居民的首诊机构,原则上签约的家庭医生为签约居民的首诊责任人,负责为“两病”患者提供初级诊疗、疾病甄别、合理转诊、健康管理等服务。鼓励推广签约居民在社区卫生服务中心普通门诊使用医保部门规定的基本药物取消起付线、在医疗联合体内转诊住院取消二次起付线;对按分级诊疗规范要求从基层办理转诊以及符合下转指征至基层治疗的慢性病患者,实行差别化医保报销政策,探索实行高血压、糖尿病未经转诊(除急诊外)不予报销政策,引导群众合理就医。积极探索社区卫生服务中心按慢性病患者人头打包付费的支付方式改革,发挥社区卫生服务中心在医保付费管理、合理控费中的积极作用。

2.完善双向转诊机制。一是建立医联体及对口协作机制。在中心城区已成立4个医联体的基础上,继续推进西陂社区卫生服务中心与龙岩市第一医院、曹溪社区卫生服务中心与龙岩人民医院建立医联体及对口协作关系,完善对口协作机制。二、三级医院应建立健全对口协作管理组织,设立对口协作管理办公室(简称“协作办”),确定专人与社区卫生服务中心对接联系,做到协作有人管、帮扶有方案、计划能落实、工作有成效。二是构建“绿色通道”。建立协作关系的上级医院与社区卫生服务中心应在畅通预约就诊、预约检查、转诊渠道等方面建立专人联系工作机制,医疗资源优先向社区开放,上级医院专科门诊预约号至少提前5天向家庭医生开放,住院病床提前3天预留给经家庭医生上转的患者,确保签约居民优先预约就诊、预约检查、优先转诊住院等优惠政策落到实处。家庭医生应及时跟踪、了解、掌握签约患者到上级医院就诊情况,加强与上级医院专科医师的沟通联系,及时接收病情稳定康复期患者,并按照专科医师的诊疗康复方案做好患者恢复期康复工作。专科医师要主动与家庭医生取得联系,指导家庭医生开展诊疗服务,定期到社区为患者提供康复指导,推动社区完成患者全程康复管理。三是落实急慢分治。加强家庭医生在岗培训工作,尤其是加强家庭医生对急诊病人以及慢性病患者急性发作的判断和应急处置、转诊能力的培训,切实提高应急救治水平。

(八)加强平台建设

1.建立签约服务管理平台。社区卫生服务中心应建立家庭医生签约服务管理平台,合理划分家庭医生团队责任区域,协调、指导家庭医生团队开展签约服务,并为家庭医生团队提供技术支持、统筹协调等后勤保障,有条件的可为家庭医生配备统一的着装、出诊装备、交通工具等。

2.发挥信息技术支撑作用。一是以区域为单位整合信息资源,利用基层卫生信息系统,拓展基层首诊、家庭医生签约服务,系统对接市、区级医院信息系统,实现预约诊疗、双向转诊、远程影像和远程心电诊断等上下级医院协同诊疗功能,2018年实现全覆盖。二是依托区域平台建立区级卫生计生行政监管信息系统,完善在线医疗监管、服务监督、效能评估等功能,2017年底完成建设任务。三是以电子病历系统为核心,加快区级综合医院信息化建设,完善各项业务功能,包括电子病历系统、医学影像系统、检查检验系统、临床路径系统、合理用药系统等。2020年全部达到3级以上水平。四是大力推进“互联网+医疗”创新服务,在市、区级信息平台建立医疗服务门户网站,在网上开展预约门诊、预约检查、检查检验报告查询、体检咨询、健康档案查询等服务,构建便捷的医患沟通和信息互动平台。社区卫生服务中心、镇卫生院可利用互联网开展公共卫生服务、慢性病跟踪随访、人群健康状况监测等服务,2018年全面上线运行。

依托区域医疗服务技术平台,进一步提高基层医疗卫生机构信息化水平,健全完善基层卫生信息系统与对口协作的上级医院信息系统的互联互通,实现预约挂号、预约检查、转诊服务信息畅通对接。在中心城区市、区级医疗机构中选择1家综合医院建立临床检验检查、病理诊断、医学影像等信息技术中心,为家庭医生及其团队提供技术支持。探索设置独立的区域医学检验机构、病理诊断机构、医学影像检查机构等,实现区域资源共享。

三、保障措施

(一)加强组织领导

将家庭医生签约服务试点工作与推进基层医药卫生体制综合改革、分级诊疗制度建设有机衔接,形成叠加效应和改革合力。加强家庭医生签约服务试点工作的组织领导和统筹协调,形成政府主导、部门协作、全社会参与的工作机制,确保试点工作各项任务落实到位。

(二)加强工作协作

区卫计局负责牵头落实家庭医生签约服务工作,具体承担试点工作的组织、协调、督导、推进等职能。各级各部门按照工作职责做好配合工作,完善政策措施,共同推进家庭医生签约服务试点工作取得实效。

(三)加强舆论宣传

充分利用各种新闻媒介,采取多种形式广泛宣传家庭医生签约服务的政策与内容,突出签约服务便民、惠民、利民的特点,让群众充分了解家庭医生签约服务的目的、意义以及优惠政策,提高居民对家庭医生签约服务的认知度和接受度,营造全社会尊重、信任、支持家庭医生签约服务的良好氛围。及时总结推广各地经验和做法,大力宣传家庭医生先进典型,增强家庭医生职业荣誉感,树立家庭医生“健康守门人”的良好形象,通过舆论宣传、政策引导,倡导基层首诊、双向转诊,逐步推进就医新秩序的建立。

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责任编辑:廖丹
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